Norme 5.1: Dossiers cliniques

Le dossier clinique est un document de référence important pour plusieurs raisons :

• Il permet à la personne inscrite de se rappeler et de planifier la thérapie, ainsi que suivre les progrès accomplis;

• Il fournit des renseignements à d’autres professionnels susceptibles de fournir des services au même client; et

• Dans le cadre d’une enquête ou d’une procédure judiciaire, comme preuve de l’état du client et des actions de la personne inscrite.

Les inscrits sont censés tenir un dossier clinique pour chaque client. Tous les documents formant le dossier clinique complet doivent être conservés ensemble pour éviter des renseignements incomplets ou perdus.

La Loi de 2004 sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS) utilise le terme « dépositaire de renseignements sur la santé » pour décrire la personne ou l’organisation responsable de la gestion des dossiers de santé. La personne inscrite est la dépositaire de renseignement sur la santé lorsqu’elle exerce seule. Lorsqu’un(e) PA travaille en tant qu’employé(e) d’une agence ou d’un hôpital, il ou elle est tenu(e) de respecter les politiques de gestion des dossiers de son employeur conformément à la LPRPS. Lorsque la personne inscrite exerce dans le cadre d’un accord de pratique commune ou de groupe, il est important de préciser par écrit dès le départ à qui appartiennent les dossiers (à la personne inscrite, au superviseur clinique ou à la pratique de groupe). En général, le ou la dépositaire de renseignements sur la santé conserve l’original du dossier et en fournit des copies lorsqu’il ou elle le communique à d’autres personnes sous réserve d’une autorisation.

Il est attendu que les renseignements clés du dossier clinique soient conservés en anglais ou en français. Les renseignements clés comprennent le profil du client et tout autre élément, tels qu’un résumé, qui doit être facilement accessible aux autres fournisseurs de soins de santé en cas d’urgence. Les notes d’évolution peuvent être rédigées dans la langue utilisée dans le cadre de la thérapie.

Lorsque plus d’une personne (par exemple, un couple ou une famille) suit la thérapie, les dossiers peuvent être conservés sous forme d’un seul dossier, à condition que le couple ou la famille suive les séances dans la même combinaison. Lorsque le couple ou la famille suit les séances dans différentes combinaisons, la personne inscrite doit généralement conserver des dossiers ou des sous-dossiers distincts pour chaque personne. Par exemple, si un membre d’un couple assiste à une session individuelle, un dossier pour la session individuelle doit être conservé séparément du dossier pour le couple.

De même, dans un contexte de thérapie de groupe, la personne inscrite peut conserver des dossiers séparés pour chaque personne, ou un dossier pour le groupe. Lorsqu’un client du groupe suit une thérapie individuelle avec cette personne inscrite, il est attendu que celle-ci conserve un dossier distinct pour la thérapie individuelle de ce client.

Les inscrits doivent expliquer aux clients de thérapie de groupe comment les dossiers sont conservés et comment ils peuvent y avoir accès. Les clients peuvent avoir accès à l’intégralité du dossier si tous les participants y consentent ou soumettent une demande conjointe (par exemple, les deux membres d’un couple demandent l’accès au dossier de thérapie de couple). Si un seul participant demande l’accès à un dossier commun et que les autres ne donnent pas leur consentement, il n’a droit qu’aux renseignements le concernant ainsi qu’à tout renseignement commun (par exemple, des thèmes généraux) qui ne concerne pas spécifiquement un autre participant.

Les dossiers peuvent être conservés sous forme papier ou électronique. Lorsqu’un dossier est sur papier, chaque inscription doit inclure le nom du client ou son identifiant unique [1], la date, et le nom ou la signature de la personne inscrite. Les dossiers électroniques devraient également prévoir pour chaque entrée le nom ou l’identifiant unique du client, la date et la signature ou les initiales de la personne inscrite, c’est-à-dire la preuve que la personne inscrite a lui-même fait la saisie.

[1] Un identifiant unique est un code (par exemple, un numéro) qui permet à la personne inscrite d’identifier ce client sans utiliser le nom du client ou d’autres renseignements personnels directs. Un identifiant unique est un moyen qui permet de distinguer un client des autres. Les inscrits doivent conserver en toute sécurité une clé reliant chaque client à son identifiant unique.

Les catégories suivantes de renseignements ou de documents contenus dans le dossier clinique sont pertinentes.

• Profil du client : Le nom complet, l’adresse, les numéros de téléphone, la date de naissance et l’identifiant unique du client (le cas échéant). Il contient également des renseignements pertinents concernant les représentants légalement autorisés du client (le cas échéant, comme décrit dans la Loi de 1996 sur le consentement aux soins de santé), ainsi que le nom complet et les coordonnées de tout professionnel ayant orienté le client, ainsi que la raison de l’orientation. Si le client s’est orienté lui-même, il convient également de l’indiquer.

• Évaluation : Un bilan de toute évaluation thérapeutique, y compris les méthodes utilisées, les résultats, les conclusions, la formulation du problème ou toute autre opinion professionnelle concernant le statut du client.

• Plan de traitement (ou plan thérapeutique)  : Le plan de traitement dépend des circonstances particulières, notamment de l’approche ou du modèle thérapeutique utilisé. Le dossier doit indiquer au minimum le plan ou la manière dont le traitement est censé se poursuivre et consigne le(s) consentement(s) initial(aux) et ultérieur(s) du client au besoin. Il comprendra également tous les rapports sur les tests effectués sur le client. Au fil de la relation thérapeutique, les changements dans le plan de traitement seront également consignés dans le dossier.

• Notes d’évolution : Notations des déclarations du client et des observations du/de la thérapeute, des impressions et des plans proposés en réponse.

• Produit de travail : Photographies, copies ou descriptions d’objets réalisés, par exemple, des œuvres d’art.

• Consultations et orientations : Les dates et les détails pertinents de chaque consultation que la personne inscrite reçoit d’un fournisseur des soins de santé ou qu’elle fournit à un autre fournisseur de soins de santé au sujet du client. Cela inclut également des renseignements spécifiques relatifs à toute orientation faite par la personne inscrite au sujet du client.

• Rapports : Une liste et une copie de tous les rapports envoyés ou reçus au sujet du client.

• Rapports d’incidents : Pour tout résultat négatif majeur et inattendu, un compte rendu clair de l’incident, ainsi que tout action et suivi.

• Rapports obligatoires : Les inscrits conservent une copie de tous les rapports écrits élaborés conformément à leurs obligations en matière de signalements obligatoires. Lorsque les inscrits ne font qu’un rapport verbal, ils préparent un résumé écrit de la discussion et le joignent à leurs dossiers.

• Clôture : Un dossier de conclusion ou de cessation de la relation thérapeutique, y compris les raisons et d’une note explicative telle qu’un résumé des résultats atteints, ainsi qu’un dossier d’orientations, et des recommandations de suivi.

Les éléments suivants ne sont généralement pas considérés comme faisant partie du dossier clinique.

• Notes brouillonnes : Les notes brouillonnes n’ont pas besoin d’être conservées dans le dossier clinique, bien que ce soit possible de les inclure. Si elles ne sont pas conservées, elles doivent être utilisées pour compléter le dossier clinique, puis détruites rapidement, c’est-à-dire le même jour.

• Notes d’évolution : Notes sur le processus personnel du/de la thérapeute, qui peuvent être utilisées dans le cadre d’une supervision clinique ; celles-ci ne doivent pas identifier le client.

Il est attendu que chaque inscription dans le dossier clinique indique qui l’a fait, et quand. Lorsqu’une modification d’un dossier est nécessaire, la modification doit indiquer quel changement a été opéré, quand, par qui et pourquoi, en veillant à ce que l’inscription originale soit toujours lisible.

En vertu de la LPRPS, les clients ont un droit général d’obtenir une copie de leurs renseignements personnels sur la santé ; cependant, ce droit est assujetti à certaines exceptions en vertu des articles 51-54. Quelle que soit la façon dont les renseignements sont structurés ou stockés, les dossiers des clients doivent être facilement accessibles et lisibles. Les inscrits peuvent facturer des honoraires au titre de recouvrement des coûts raisonnables. Par exemple, des honoraires de 30 $ pour les 20 premières pages et de 25 cents pour chaque page supplémentaire ont été jugés raisonnables.  Ces honoraires ne doivent pas constituer un obstacle financier à l’accès.

Lorsque les PA sont les dépositaires du dossier clinique, ils sont tenus de le conserver pendant au moins 10 ans à compter de la date de la dernière interaction avec le client, ou pendant 10 ans à compter du 18e anniversaire du client, la date la plus tardive étant retenue. Par exemple, si un enfant a sept ans au moment de la dernière interaction, le dossier sera conservé jusqu’à son 28e anniversaire.