Tenue des dossiers et documentation

Les d’exercice de la profession concernant la tenue des dossiers et la documentation.

La tenue de dossiers efficace est essentielle pour les soins aux clients, permettant aux thérapeutes de suivre les progrès, d’apporter des ajustements et de défendre leur décisions si nécessaire. Les inscrits doivent se conformer aux règlements de la LPRSPS, maintenir des dossiers cliniques, de rendez-vous et financiers, en veillant a ce que le droit des clients d’accéder a leur renseignements sur la santé et de les corriger soit respecté.

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Introduction

 

La bonne tenue sécurisée des dossiers est essentielle à la qualité des soins offerts au client. Le dossier du client permet à la personne inscrite de retracer les interventions et les possibilités envisagées par le ou la thérapeute. Il peut aussi fournir de l’information à d’autres thérapeutes et professionnels qui pourraient assurer des services au même client. Il permet à la personne inscrite de suivre les progrès, de noter les changements de l’état du client et d’apporter au besoin des modifications au plan de thérapie. Les dossiers permettent aussi à la personne inscrite d’expliquer et de défendre ses interventions, s’il y a lieu.

 

Les dossiers sont importants tant sur le plan clinique que sur le plan du fonctionnement de la pratique.

 

Les inscrits devraient tenir les types suivants de dossiers, qui sont tous des éléments du dossier du client :

  • dossiers cliniques;
  • dossiers de rendez-vous;
  • dossiers financiers

 

Lorsqu’ils préparent et tiennent les dossiers, les psychothérapeutes autorisés sont soumis à la Loi sur la protection des renseignements personnels sur la santé (LPRPS), qui régit l’utilisation que fait le ou la thérapeute des renseignements personnels, y compris leur collecte, leur utilisation, leur divulgation et leur accès.

 

Le dépositaire de renseignements sur la santé est une personne ou un organisme responsable des dossiers de santé. Si elle exerce de façon autonome, la personne inscrite est le dépositaire des renseignements sur la santé des dossiers de ses clients. Si une personne inscrite travaille dans une situation d’emploi, elle est tenue de suivre les pratiques de gestion des dossiers de son employeur. Cela suppose que les pratiques de gestion des dossiers de l’employeur sont conformes a la LPRPS. Si tel n’est pas le cas, la personne inscrite doit s’assurer que ses dossiers cliniques respectent la LPRPS. L’organisation peut avoir un agent d’information pour surveiller la conformité avec la LPRPS.

 

En vertu de la LPRPS, les clients ont le droit de consulter leurs propres dossiers de santé et d’y corriger toute erreur. Bien que les dossiers ne soient pas conçus pour être lus par les clients, ils doivent être lisibles et intelligibles pour les lecteurs, y compris le client, dans la mesure du possible.

 

Les clients insatisfaits de la façon dont leurs dossiers ont été tenus ou partagés ont le droit de formuler une plainte. De plus, les clients ont le droit de demander que les inexactitudes soient corrigées dans leur dossier de santé. Les inscrits devraient informer les clients de leur droit de porter plainte à l’Ordre et/ou au Commissaire à l’information et à la protection de la vie privée.

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